临床表现　 按照病情的严重程度AAD可分为单纯性腹泻、结肠炎和伪膜性结肠炎（PMC）。单纯性腹泻最多见，其临床表现较轻，一般在抗生素应用4 10 d后出现，表现为频繁解不成形便或水样便，腹泻次数3 5 次/d，部分严重者超过10次/d，无其他并发症，病程呈自限性，停用抗生素后症状多缓解；结肠炎症状则较严重。 [news.medlive.cn]

值得注意的是，并非所有发生该菌定植者都会表现出结肠炎的症状，如大多数新生儿就定植有艰难梭菌，但并未表现出感染症状，可能是因为新生儿肠道内缺乏该菌的毒素结合性受体的缘故。 TcdA 和 TcdB 可介导发生艰难梭菌感染性腹泻，这两种毒素蛋白能够灭活 Rho GTP 酶，导致结肠细胞死亡、肠屏障功能丧失以及嗜中性细胞浸润的结肠炎。而艰难梭菌本身并没有侵袭性，结肠外感染较少见。 该菌肠道感染者临床表现轻重取决于两个因素，即感染菌株的毒力和宿主的免疫反应。 [doctorpda.cn]

提升诊断 近期，以DNA为基础检测将取代酶免疫分析，作为艰难梭菌感染的诊断性金标准，因为新的检查有更高的敏感度和特异性。“未来，高敏感的定量毒素分析也能有助于诊断算法，”作者们写道。 延迟诊断可能是由于检查的异质性和缺乏临床疑似，虽然倡导联合聚合酶链式反应检测和酶免疫分析的连续检查，腹泻和来自任一检测的阳性结果对于治疗已经足够。 粪便检查应该仅限于腹泻患者，尽管治疗后检查在确认根除上不能发挥作用，它可用于区分复发性艰难梭菌感染与治疗后其他腹泻病因。 [iiyi.com]

乙状结肠镜或结肠镜检查可能会有一系列的发现，从片状轻度黏膜红斑及黏膜脆性增加到严重假膜性结肠炎均可出现。 在以下情况下，结肠镜检查或乙状结肠镜检查和活检(在诊断不确定时)有助于难辨梭菌的诊断： 1.临床高度怀疑难辨梭菌感染，但实验室检测为阴性； 2.需要在实验室出结果前迅速诊断难辨梭菌感染； 3.抗生素治疗难辨梭菌感染无效；表现为非典型症状： 4.肠梗阻或极轻微腹泻。 AAD的治疗 1. 停止或更换抗生素治疗：轻症AAD患者可中断或换用其他抗生素。 [news.medlive.cn]

(4)诊断 CDI 通常要包括实验室检查。推荐等级：1A。 a. 实验室检查的现状与注意大约有 30%的抗生素相关腹泻是继发于艰难梭菌感染，这强调获得粪便化验以确定或排除 CDI 的重要性。尽管现在存在检测艰难梭菌感染的一些不同的实验室检查，但是必须送检的是水性或稀松粪便样本而不是棉签试样。可惜的是，检测 CDI 的单个检查存在一些限制如增加了假阳性和假阴性率。尽管现在存在一些联合检测，但是普遍上培养阳性是此细菌存在的标志，然而毒素的发现更常表示临床相关性肠道疾病。 b. [labmed.cn]

（4）诊断 CDI 通常要包括实验室检查。推荐等级：1A。 a. 实验室检查的现状与注意 大约有 30％ 的抗生素相关腹泻是继发于艰难梭菌感染，这强调获得粪便化验以确定或排除 CDI 的重要性。尽管现在存在检测艰难梭菌感染的一些不同的实验室检查，但是必须送检的是水性或稀松粪便样本而不是棉签试样。 可惜的是，检测 CDI 的单个检查存在一些限制如增加了假阳性和假阴性率。尽管现在存在一些联合检测，但是普遍上培养阳性是此细菌存在的标志，然而毒素的发现更常表示临床相关性肠道疾病。 b. [gi.dxy.cn]

复发性艰难梭菌感染治疗方案： （19）对于首次出现复发的患者可采用和初治相同的治疗方案，对于症状更加严重的患者应使用万古霉素，低于第二次复发患者可采用万古霉素脉冲式给药方案治疗； （20）对于使用万古霉素脉冲式给药方案治疗后出现第三次复发的患者，可考虑使用粪菌移植的方案治疗； （21）目前对于辅助使用肠道益生菌可减少艰难梭菌感染复发的说法仍缺少证据支持； （22）目前尚无有效的免疫治疗方案，单独采用静脉使用丙种球蛋白治疗艰难梭菌感染并无良好临床效果，故不推荐使用。 [news.dxy.cn]

重复甲硝唑或万古霉素在治疗初期复发约一半时是有效的，下一次复发可经非达霉素或万古霉素给药治疗。 在手术治疗方面，“虽然分流回肠造口术和万古霉素结肠灌洗可能是一种有效的替代治疗，针对暴发性艰难梭菌感染的紧急结肠切除术与高80%的病死率相关，”作者们写到。 由于数据有限，成本高，安全性差，和艰难梭菌耐药性，其他抗生素虽有效，但没有被推荐，除了罕见情况外。 新兴治疗 粪便微生物移植近期已被接受为复发性艰难梭菌感染的一种治疗。FDA批准这种治疗用于上述适应症无需研究用新药申请，经证明有90%的成功率。 [iiyi.com]

图2 艰难梭菌感染推荐实验室诊断流程两步法 艰难梭菌感染的治疗 CDI治疗的首要原则是尽可能停止正在使用的抗菌药物；其次，口服有效治疗药物。静脉注射甲硝唑的疗效未得到证实，静脉注射万古霉素无效；此外，根据患者感染的严重程度，给予不同的治疗方案。国内尚无万古霉素口服制剂，可用注射用万古霉素或去甲万古霉素溶入生理盐水或葡萄糖溶液，口服或胃管入。 内科治疗 1.治疗方案 （1）无症状CD携带者：不存在腹泻、肠梗阻、结肠炎等临床症状的患者。不推荐进行CD实验室检测及治疗。 [news.medlive.cn]

目前，仍不建议常规使用益生菌用于预防或治疗活动性感染。 急性感染的治疗 自 20 世纪 70 年代以来，治疗艰难梭菌感染的主流药物是甲硝唑和万古霉素。尽管已有数百万计的患者使用了上述药物，但目前临床上尚未见到对这两种药物显著耐药的报道。 万古霉素在治疗严重感染时疗效优于甲硝唑，而对于轻中度感染，两药的疗效相似。然而， 过去十年来已逐渐发现甲硝唑治疗失败的报道，特别是在治疗感染 BI/NAP1/027 型菌株的病例时；此外，最新研究数据表明，万古霉素在治疗非重症病例时，整体疗效优于其他药物。 [doctorpda.cn]

“在不久的将来，疫苗，被动免疫，和微生物治疗可能将会降低感染率同时改善预后，”Leffler说。 “在此之前，艰难梭菌感染将继续是一种常见的，高度恐怖的抗生素应用后果，”作者们总结说。 披露：Leffler和Lamont报告没有相关财务披露。 编译自：C. difficile infection remains among most costly morbid nosocomial infections,Healio,May 1,2015 [iiyi.com]

①由于病情和预后潜在恶化的增加，应该对 CDI 伴有潜在炎症性肠病、近期手术、治疗前静脉输入免疫球蛋白、需要血管加压药、或者行将发生败血症征象的病人请外科会诊。②对于满足任何以上标准的病人，早期手术干预能够降低并发症发生率和死亡率。 c. 毒性艰难梭菌感染结肠炎的病人发生穿孔与高死亡率相关。不幸的是，难于对疾病发展的进程和穿孔前最优的干预时间进行预测，以及行将到来穿孔的征象有时被正在进行当中的药物治疗而掩饰。 d. [labmed.cn]

①由于病情和预后潜在恶化的增加，应该对 CDI 伴有潜在炎症性肠病、近期手术、治疗前静脉输入免疫球蛋白、需要血管加压药、或者行将发生败血症征象的病人请外科会诊。 ②对于满足任何以上标准的病人，早期手术干预能够降低并发症发生率和死亡率。 c. 毒性艰难梭菌感染结肠炎的病人发生穿孔与高死亡率相关。不幸的是，难于对疾病发展的进程和穿孔前最优的干预时间进行预测，以及行将到来穿孔的征象有时被正在进行当中的药物治疗而掩饰。 d. [gi.dxy.cn]

粪便检查应该仅限于腹泻患者，尽管治疗后检查在确认根除上不能发挥作用，它可用于区分复发性艰难梭菌感染与治疗后其他腹泻病因。 预防存在的挑战 目前没有艰难梭菌感染的疫苗，预防工作重点是尽量减少抗生素使用，遏制感染，和益生菌应用。 “目前，我们通过抗生素管理和被感染病例隔离，以及及时诊断和抗生素治疗来预防感染，”Leffler说。研究数据表明抗生素的有效性，虽然是劳动密集的，被感染患者的隔离是在基于醇类手用消毒剂对减少活性孢子无效时选用。 [iiyi.com]

问题所在 在发达国家，难辨梭菌是院内感染性腹泻的首要病因：高达20%报道的抗生素相关性腹泻，以及近乎所有的假膜性结肠炎。 尽管此细菌存在于0-3%的正常成人粪便中，但是暴露于院内的多达 50%的病人是无症状携带者。 自从21世纪初，艰难梭菌感染的发生率和严重性急剧上升。 全球范围内，CDI 愈发盛行与严重，这可能是由于某一种菌株(比如核糖核酸型)的缘故，其不仅可以引起威胁生命的感染也可以导致外科急症。 各种各样的实践方法和合作努力已被施行以扭转此种局面，但成果甚微。 [labmed.cn]

问题所在 在发达国家，难辨梭菌是院内感染性腹泻的首要病因：高达 20％ 报道的抗生素相关性腹泻，以及近乎所有的假膜性结肠炎。 1. 尽管此细菌存在于 0-3％ 的正常成人粪便中，但是暴露于院内的多达 50％ 的病人是无症状携带者。 2. 自从 21 世纪初，艰难梭菌感染的发生率和严重性急剧上升。 3. 全球范围内，CDI 愈发盛行与严重，这可能是由于某一种菌株（比如核糖核酸型）的缘故，其不仅可以引起威胁生命的感染也可以导致外科急症。 4. [gi.dxy.cn]

为此，贝斯以色列女执事医疗中心 Leffler 博士等撰写综述，深入剖析了艰难梭菌感染的流行病学变化、感染风险因素、诊治及防控策略。该文章发表于 NEJM 杂志。 流行病学与发病机制 艰难梭菌通过孢子传播感染，主要定植于人体大肠并释放两种外毒素蛋白（TcdA 和 TcdB），在易感人群中可引起结肠炎。其孢子特点是抗酸、耐热甚至对抗生素耐药，多见于医疗机构内，还可低水平存活于外周环境和食物中，从而造成该菌的院内感染和社区传播。 [doctorpda.cn]

《新英格兰医学杂志》上近期发表了一篇关于艰难梭菌感染的综述，整理如下： 近期，Daniel A.Leffler教授和J.Thomas Lamont教授（来自哈佛医学院Beth Israel Deaconess医学中心）共同编写了一篇关于艰难梭菌感染流行病学，风险因素，预防，治疗，以及新出现疾病控制策略的更新的综述文章。 “尽管急性艰难梭菌感染的检查和治疗整体良好，这种感染仍是最昂贵的医院内感染之一，”Leffler说。 [iiyi.com]

预防存在的挑战 目前没有艰难梭菌感染的疫苗，预防工作重点是尽量减少抗生素使用，遏制感染，和益生菌应用。 “目前，我们通过抗生素管理和被感染病例隔离，以及及时诊断和抗生素治疗来预防感染，”Leffler说。研究数据表明抗生素的有效性，虽然是劳动密集的，被感染患者的隔离是在基于醇类手用消毒剂对减少活性孢子无效时选用。 “现在，益生菌对艰难梭菌感染的预防作用不确定，急性感染预防或治疗的常规应用是不建议的，”研究人员补充。 [iiyi.com]

使用益生菌预防艰难梭菌感染，不失为一种安全而易于接受的防控策略。多种类型的益生菌可有效预防非感染性、抗菌药物相关性腹泻的发生。但目前对于益生菌预防艰难梭菌感染的效力研究结论尚不统一。目前，仍不建议常规使用益生菌用于预防或治疗活动性感染。 急性感染的治疗 自 20 世纪 70 年代以来，治疗艰难梭菌感染的主流药物是甲硝唑和万古霉素。尽管已有数百万计的患者使用了上述药物，但目前临床上尚未见到对这两种药物显著耐药的报道。 万古霉素在治疗严重感染时疗效优于甲硝唑，而对于轻中度感染，两药的疗效相似。 [doctorpda.cn]

社区相关性CDI的预防应该主要侧重于减少门诊抗生素不合理使用和优化感染控制实践。本研究的数据支持对其他策略进行评价，其中包括对门诊和居家环境中难辨梭状芽孢杆菌的传播做进一步的检查及减少PPI的使用。 　　本研究由CDC资助。作者们报告称无相关利益冲突。 　　随刊述评：控制PPI使用以控制艰难梭菌感染 　　Kent Sepkowitz医生表示，本研究为“使用质子泵抑制剂与艰难梭菌感染有关”的观点提供了大量证据。 [roll.sohu.com]